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Bacillus Calmette-Guerin BCG è il principale immunoterapia endovescicale per la fase precoce del cancro della vescica. I medici hanno utilizzato questo metodo di trattamento del tumore superficiale della vescica per 40 anni. BCG è opportuno non invasiva stadio 0 e minimamente invasivi fase 1 tumori della vescica. Informare il medico su tutti i farmaci trattamento del cancro della prostata e della vescica. Alcuni farmaci immunosoppressivi, terapie antimicrobiche e terapie radianti possono interferire con il trattamento BCG.

Si potrebbe essere detto di evitare la caffeina per qualche ora più lungo di quello, perché è un diuretico e potrebbe rendere le cose più difficili. Ti verrà chiesto di trattamento del cancro della prostata e della vescica subito prima della procedura in modo sarete in grado di tenere il farmaco nella vescica per diverse ore. Poi la soluzione BCG viene iniettato nel catetere. Alcuni medici possono rimuovere il catetere in questo momento.

Bisogna tenere il farmaco nella vescica. Se il catetere è stato già rimosso, ti verrà chiesto di svuotare la vescica in questo momento. Per sei ore dopo ogni trattamento, dovrete stare molto attenti quando si urina per evitare di trasmettere BCG per gli altri.

Gli uomini dovrebbero urinare seduti per evitare spruzzi. Lasciare riposare per circa 20 minuti prima del lavaggio. Lavarsi accuratamente le mani, anche. Gli uomini possono passare BCG al loro partner durante il sesso.

Per questo motivo, si dovrebbe evitare il sesso per 48 ore dopo ogni trattamento. Usare il preservativo tra i trattamenti e per sei settimane dopo il trattamento finale. Trattamento del cancro della prostata e della vescica trattamento è di solito dato ogni settimana per sei settimane. Dopo di che, potrebbe essere necessario farlo una volta al mese per sei mesi a un anno.

Uno dei vantaggi di BCG è che, mentre colpisce le cellule nel vostro vescica, non ha un effetto importante su qualsiasi altra parte del vostro corpo. Ma ci possono essere alcuni effetti collaterali quali:. Informi il medico se i sintomi durano più di un paio di giorni.

I sintomi di questo includono:. Se avete qualche segno di infezione grave, consultare immediatamente un medico. Quando si confrontano BCG ad altri trattamenti contro il cancro della vescica, è importante ricordare che il trattamento non è la stessa per tutti. Alcuni dei fattori che determinano le opzioni sono:. Questo rende difficile confrontare un trattamento ad un altro. Allora diventa necessario rimuovere parte o tutto trattamento del cancro della prostata e della vescica vescica. La chemioterapia o radioterapia possono anche essere raccomandato.

Ogni tipo di trattamento ha potenziali benefici e gli effetti collaterali da considerare. Il medico vi aiuterà a lavorare attraverso le opzioni e decidere il trattamento migliore per voi. BCG è stato usato per trattare il cancro della vescica non invasivo per lungo tempo. Sulla base di record dal alil tasso di sopravvivenza relativa a cinque anni sono stati 95,7 per cento per la fase 0 cancro della vescica e 70,1 per cento per la fase 1 il cancro della vescica.

Cosa succede durante il trattamento? Cosa posso aspettarmi dopo il trattamento? Quali effetti collaterali possono verificarsi? Quanto è efficace questo trattamento?

Come ci si confronta con altre opzioni di trattamento?

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La vescica è situato nella cavità pelvica tra le ossa pelviche. Di solito è accompagnato da altri sintomi, anche. Molte di queste condizioni sono facilmente curabili trattamento del cancro della prostata e della vescica una diagnosi precoce.

Questi possono essere molto gravi se non trattata precocemente. La parete muscolare della trattamento del cancro della prostata e della vescica tende a crescere più spessa se deve lavorare di più per urinare. Le cause comuni di ispessimento della parete della vescica includono:. Queste infezioni sono più comuni tra le donne rispetto ai maschi. Questo è semplicemente a causa della quantità di batteri in ed intorno alla vagina.

Uno dei principali risposte ad un UTI è infiammazione della parete della vescica, una condizione nota come cistite. Crescita abnorme dei tessuti nella parete della vescica provoca tumori a crescere e la parete per addensare. Noncancerous benigni i tumori includono papillomi. Per alcuni casi, i virus possono essere la causa di queste escrescenze.

Altri tumori della vescica benigni includono leiomiomi, ma questi sono rari. Sono il risultato di una crescita eccessiva di cellule muscolari lisce della parete della vescica. Fibromi sono un altro tumore della vescica benigna. Cancerose maligno tumori tendono a formare prima nel rivestimento più interno della parete della vescica. Questo rivestimento è noto come epitelio transitorio. A volte irritazione e infiammazione della parete della vescica provoca sanguinamento dal rivestimento della vescica.

Questo è considerato la cistite emorragica. Le cause possono includere:. La vescica è uno dei vari organi che possono essere vulnerabili a questa malattia, ma non è comune. Altre cause di BOO per gli uomini e le donne includono:. I sintomi di ispessimento della parete vescicale di solito si riferiscono ai cambiamenti nelle abitudini urinarie.

La febbre è un sintomo di molte condizioni. Ma se la febbre si sviluppa allo stesso tempo come sintomi della vescica correlati, consultare il medico. Minzione dolorosa è un sintomo di molte condizioni pure, che vanno dalle malattie sessualmente trasmissibili MST per il cancro della vescica. Questo è uno dei segni più sicuri che si dovrebbe cercare un trattamento medico al più presto.

Potrebbe anche essere un segno di cistite, cancro della vescica, o di un altro problema delle vie urinarie. Se si riesce a vedere il sangue nelle urine te o notare la vostra urina girando trattamento del cancro della prostata e della vescicaconsultare il medico, anche se non avete ancora altri sintomi. Maleodorante di urina o trattamento del cancro della prostata e della vescica urina con un odore molto forte potrebbe semplicemente essere legati al cibo o bevande di recente consumato.

Le cause alla base di una parete della vescica ispessita possono differire tra uomini e donne. BOO è più comune tra gli uomini, perché è spesso legato a problemi alla prostata. Un ingrossamento della prostata costringe la vescica lavorare di più per svuotarsi di urina. IVU sono più comuni tra le donne. Se notate i sintomi della vescica ispessimento della parete o qualsiasi sintomi correlati al sistema delle vie urinarie, consultare il medico. Che sarà probabilmente hanno di sottoporsi a diversi test, come ad esempio un esame delle urine.

Per questo test, un campione di urine viene controllato per segni di infezione, le cellule del sangue, o livelli di proteine anormali.

Se il medico sospetta cancro alla vescica, faranno verificare la presenza di cellule tumorali, anche. Trattare una parete della vescica ispessita significa trattare la condizione sottostante che ha causato la variazione nel muro. Ad esempio, il trattamento UTI solito comporta un ciclo di terapia antibiotica.

Per prevenire infezioni del tratto urinario, praticare una buona igiene. I tumori di solito non si ripetano. Il cancro della prostata è spesso un tumore a crescita lenta. Questo significa che il trattamento aggressivo non è sempre migliore.

Questi farmaci rilassare il muscolo detrusore della vescica. Se si sospetta di avere una condizione che causa si vescica problemi, trattamento del cancro della prostata e della vescica il medico, anche se sembra proprio come un disturbo secondario in un primo momento. In questo modo si impedisce che i sintomi di peggioramento. Quali sono i sintomi? Vescica ispessimento della parete in uomini e donne. Come è diagnosticata? Quali sono le opzioni di trattamento?

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Per carcinoma della prostata si intende una categoria diagnostica che annovera le neoplasie maligne che si originano dalle cellule epiteliali della prostatauna ghiandola dell' apparato genitale maschile. Il tumore alla prostata si sviluppa più frequentemente negli ultracinquantenni; è il secondo più comune tipo di tumore negli Stati Unitidove è responsabile del maggior numero di morti da tumore, dopo il tumore del polmone.

Il tumore prostatico viene più spesso scoperto all' esame obiettivo o per il tramite di trattamento del cancro della prostata e della vescica ematicicome la misurazione del PSA antigene prostatico specifico. Un sospetto tumore alla prostata è tipicamente confermato tramite l'asportazione biopsia di un frammento di tessutoe il successivo esame istologico. Inizialmente venne classificato come malattia rara, per trattamento del cancro della prostata e della vescica scarsi metodi di indagine e la ridotta speranza di vita media dell'epoca.

I primi trattamenti messi in atto furono interventi chirurgici per risolvere l'ostruzione urinaria. La rimozione chirurgica dei testicoli, orchiectomiacome trattamento venne eseguita nel infra Terapia ormonalema con successo limitato. La prostatectomia radicale retropubica venne messa a punto nel da Patrick Walsh.

Nel Charles B. La scoperta di questa terapia valse a Huggins nel il Nobel per la Medicina. Schally e Roger Guilleminche per questo vinsero il Nobel per la Medicina nel ; vennero quindi sviluppati e utilizzati in terapia gli agonisti per i recettori del GnRH.

La radioterapia per il tumore prostatico venne sviluppata agli inizi del XX secolo e inizialmente consisteva nell'impianto intraprostatico di radio. La radioterapia a fascio esterno fu più utilizzata quando alla metà del XX secolo divennero disponibili fonti di radiazioni più potenti.

Al protocollo iniziale con ciclofosfamide 5-fluorouracile ben presto si aggiunsero molteplici altri con un'ampia gamma di farmaci sistemici. Nessun dato. La frequenza del carcinoma prostatico nel mondo è largamente variabile. Le cause specifiche della neoplasia sono sconosciute. Il fattore primario è l'età. Il tumore della prostata è raro negli uomini al di sotto dei 45 anni, ma diventa sempre più frequente con l'invecchiamento.

L'età media al momento della diagnosi è di 70 anni [26]. Molti soggetti colpiti, tuttavia, non manifestano in vita segni di malattia: studi autoptici su uomini cinesitedeschiisraeliani trattamento del cancro della prostata e della vescica, giamaicanisvedesi e ugandesimorti per altre cause, hanno individuato tumori alla prostata nel trenta per cento dei cinquantenni, e nell'ottanta per cento dei settantenni. La familiarità e il corredo genetico di un uomo contribuiscono al rischio di sviluppare il tumore.

Negli Stati Uniti, il cancro della prostata colpisce più comunemente gli uomini di colore che non i bianchi o gli ispanici, e nei primi causa anche più morti [16]. Gli uomini con un fratello o un padre colpiti dal tumore corrono un rischio doppio del normale di svilupparlo anch'essi [29]. Tuttavia nessun gene preso singolarmente è responsabile del tumore, sono anzi sospettati molti geni differenti. Due geni BRCA1 e BRCA2trattamento del cancro della prostata e della vescica sono pure importanti fattori di rischio per il tumore dell'ovaio e il tumore della mammellasono anche coinvolti nel tumore della prostata [31].

L'assunzione con la dieta di certi cibi, vitaminee minerali possono contribuire al rischio. Tuttavia gli stessi studi dimostrarono che gli uomini con livelli elevati di acidi grassi a catena lunga EPA e DHA diminuiscono l'incidenza.

Esistono anche dei legami tra tumore della prostata e assunzione di farmaci, procedure e condizioni mediche. Farmaci ipolipidemizzanti come le statine possono anch'essi ridurlo [39]. In passato si credeva che elevati valori di testosterone causassero o facilitassero il cancro alla prostata, in realtà sono i bassi livelli di quest'ormone a essere correlati a questo tumore, inoltre persino l'uso di testosterone in soggetti ipogonadici non aumenta questo rischio [44].

La prostata è un organo parte dell' apparato genitale maschile che interviene nella produzione del liquido spermatico. In un uomo adulto la prostata misura circa tre centimetri e pesa circa venti grammi. La prostata contiene molte piccole ghiandole che producono circa il venti per cento della parte liquida dello sperma. Per funzionare la prostata ha bisogno di ormoni maschili, noti come androgeni ; gli androgeni includono il testosteroneprodotto nei testicoliil deidroepiandrosteroneprodotto dalle ghiandole surrenalie il diidrotestosteroneprodotto dalla prostata stessa.

Le cause specifiche del cancro alla prostata rimangono ancora sconosciute. Il cancro alla prostata è molto raro negli uomini sotto i 45 anni, ma diventa più frequente all'aumentare dell'età. L'età media dei pazienti al momento della diagnosi è di 70 anni. Negli Stati Unitinelsi sono stimati L'adenocarcinoma acinare il tumore che si sviluppa dalle strutture acinari, a forma di acino d'uva, della prostata rappresenta l'istotipo più frequente tra le neoplasie prostatiche.

Tuttavia, esistono trattamento del cancro della prostata e della vescica altri istotipi che vanno riconosciuti e segnalati, per la differente presentazione clinica e decorso prognostico. Nell'ultimo decennio, il miglioramento delle metodiche diagnostiche ha permesso una sempre più precoce individuazione delle masse confinate al parenchima, rendendo difficile per l'anatomo-patologo il riconoscimento macroscopico della neoplasia nel pezzo operatorio attraverso la trattamento del cancro della prostata e della vescica ispezione visiva; molto spesso infatti, le piccole neoplasie vengono riconosciute palpatoriamente come masse duro lignee all'interno della ghiandola.

Alla superficie di taglio, la neoplasia si presenta di colore bianco o giallo-aranciato, compatta, con margini spiculati o policiclici e penetranti il parenchima circostante.

La naturale evoluzione della neoplasia prevede l'espansione locale nel contesto della ghiandola e la successiva infiltrazione delle vescicole seminalidel collo vescicale e dell' uretra prostaticaevento che comporta manifestazioni ostruttive con disuriapollachiuria e stranguriatalora emospermia [56].

Negli stadi avanzati si ha inoltre infiltrazione del pavimento pelvico e del retto con conseguente tenesmo. Le vie linfatiche più frequentemente trattamento del cancro della prostata e della vescica sono in ordine di frequenza: [57]. La metastatizzazione ematica coinvolge tipicamente le ossain particolare la colonna lombare più raramente toracicadel femoredella pelvi e delle coste.

Le ghiandole neoplastiche sono tipicamente più piccole, affollate e rigide delle normali; presentano iperplasia massiva, con perdita delle papille e dello strato basale esterno. Le normali colorazioni evidenziano un nucleo grande, provvisto di nucleolocontornato da citoplasma chiaro o talora intensamente eosinofilo con caratteristica colorazione rosa-violacea omogenea.

Normali colorazioni con ematossilina-eosina che mostrino ghiandole piccole, affollate di cellule con perdita delle papille possono in questi casi essere solo suggestive di carcinoma prostatico; la diagnosi viene avvalorata qualora si presentino una o più di queste caratteristiche: [55].

Altra importante caratteristica da ricercare trattamento del cancro della prostata e della vescica PIN è la presenza di cellule basali, assenti nel carcinoma, qui solo attenuate.

La PIN è un'importante lesione che deve essere seguita nel tempo per la possibile trasformazione maligna. Frustolo bioptico, colorazione cromo-ematossilina-floxina. In alto a destra si evidenzia un aggregato ghiandolare iperplasicocon trattamento del cancro della prostata e della vescica piccole e stipate. Sono evidenti ghiandole normali in basso.

Frustolo bioptico, alto ingrandimento, colorazione cromo-ematossilina-floxina che evidenzia ghiandole normali in basso e a sinistra e ghiandole neoplastiche in alto a destra. Si noti come le ghiandole neoplastiche siano più piccole e stipate e presentino grandi nuclei amorfi. Nella porzione centrale, il frustolo è attraversato perpendicolarmente da un nervoinfiltrato da un piccolo gruppo ghiandolare neoplastico in basso.

Questo è un tipico esempio di invasione perineurale. Frustolo bioptico, colorazione cromo-ematossilina-floxina, altro esempio di invasione perineurale da parte di gruppi ghiandolari neoplastici. Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, basso ingrandimento. Neoplasia intraepiteliale prostatica di trattamento del cancro della prostata e della vescica grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, ingrandimento intermedio.

Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, alto ingrandimento. Un carcinoma della prostata in fase precoce di solito non dà luogo a sintomi.

Spesso viene diagnosticato in seguito al riscontro di un livello elevato di PSA durante un controllo di routine. Talvolta, tuttavia, il carcinoma causa dei problemi, spesso simili a quelli che intervengono nella ipertrofia prostatica benigna ; essi includono pollachiurianicturiadifficoltà a iniziare la minzione e a mantenere un getto costante, ematuriastranguria. Il sintomo più comune è il dolore osseo, spesso localizzato alle vertebrealla pelvi o alle costolee causato da metastasi in queste sedi.

Lo screening oncologico è un metodo per scoprire tumori non diagnosticati. I test di screening possono indurre a ricorrere a esami più specifici, come la biopsia. Le scelte diagnostiche di screening nel caso del tumore della prostata comprendono l' esame rettale e il dosaggio del PSA. È controversa la validità degli esami di screening, poiché non è chiaro se i benefici che ne derivano sopravanzino i rischi degli esami diagnostici successivi e della terapia antitumorale.

Il tumore della prostata è un tumore a crescita lenta, molto comune fra gli uomini anziani. Infatti in maggioranza i tumori della prostata non crescono abbastanza per dare luogo a sintomi, e i pazienti muoiono per cause diverse. Dunque è essenziale che vengano considerati i rischi e i benefici prima di intraprendere uno screening utilizzando il dosaggio del PSA [65].

In genere gli screening iniziano dopo i 50 anni di età, ma possono essere proposti prima negli uomini di colore e in quelli con una forte storia familiare di tumori alla prostata. L' esame rettale digitale è una procedura in cui l'esaminatore inserisce un dito guantato e lubrificato nel retto del paziente, allo scopo di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata: trattamento del cancro della prostata e della vescica irregolari, dure o bozzolute devono essere sottoposte a ulteriori valutazioni, perché potrebbero essere indicative di tumore.

In genere dà modo di apprezzare tumori già trattamento del cancro della prostata e della vescica stadio avanzato. Non è mai stato dimostrato che, come unico test di screening, l'esame rettale sia in grado di ridurre il tasso di mortalità. Il dosaggio del PSA misura il livello ematico di un enzima prodotto dalla prostata.

Alcuni uomini con tumore prostatico in atto non hanno livelli elevati di PSA, e la maggioranza di uomini con un elevato PSA non ha un tumore. Oggi è possibile dosare un ulteriore marcatore per il carcinoma prostatico, il PCA3 prostate cancer gene 3 ; l'iperespressione di questo gene valutabile mediante dosaggio del mRNA nelle urine è strettamente associata alla trattamento del cancro della prostata e della vescica maligna delle cellule della prostata. Il dosaggio è quindi particolarmente utile nei pazienti già sottoposti a biopsia, per predire l'evoluzione del tumore.

Quando si sospetta un carcinoma prostatico, o un esame di screening è indicativo di un rischio aumentato, si prospetta una valutazione più invasiva. L'unico esame in grado trattamento del cancro della prostata e della vescica confermare pienamente la diagnosi è la biopsiaossia l'asportazione di piccoli frammenti di tessuto per l'esame al microscopio.

Se si sospetta un tumore si ricorre alla biopsia. Con essa si ottengono campioni di tessuto dalla prostata tramite il retto: una pistola da biopsia inserisce e quindi rimuove speciali aghi a punta cava di solito da tre a sei per ogni lato della prostata in meno di un secondo. I campioni di tessuto vengono quindi esaminati al microscopio per determinare la presenza di tumore, valutarne gli aspetti istomorfologici grading secondo il Gleason score system.

In genere le biopsie prostatiche vengono eseguite ambulatorialmente e di rado richiedono l' ospedalizzazione. Uno studio portato a termine nel dall' Istituto scientifico universitario San Trattamento del cancro della prostata e della vescica.

Questo esame è consigliato nei pazienti che hanno già subito un trattamento radicale del tumore e a cui si è rilevato un valore del marcatore PSA tale da far pensare a una ripresa della malattia. Grazie alla PET è possibile, inoltre, differenziare una diagnosi di cancro alla prostata da una iperplasia benigna, da una prostatite cronica e da un tessuto prostatico sano.

Una parte importante della valutazione diagnostica è la stadiazioneossia il determinare le strutture e gli organi interessati dal tumore. Determinare lo stadio aiuta a definire la prognosi e a selezionare le terapie. La distinzione più importante operata da qualsiasi sistema di stadiazione è se il tumore è o meno confinato alla prostata. Diversi esami sono disponibili per evidenziare una valutazione in questo senso, e includono la TAC per valutare la diffusione nella pelvi, la scintigrafia per le ossa, e la risonanza magnetica per valutare la capsula prostatica e le vescicole seminali.

Dopo una biopsia prostatica, un patologo esamina il campione al microscopio. Se è presente un tumore il patologo ne indica il grado; questo indica quanto il tessuto tumorale differisce dal normale tessuto prostatico, e suggerisce quanto velocemente il tumore stia crescendo. Il grado di Gleason assegna un punteggio da 2 a 10, dove 10 indica le anormalità più marcate; il patologo assegna un numero da 1 a 5 alle formazioni maggiormente rappresentate, poi fa lo stesso con le formazioni immediatamente meno comuni; la somma dei due numeri costituisce il punteggio finale.

Il tumore è definito ben differenziato se il punteggio è fino 4, mediamente differenziato se 5 o 6, scarsamento differenziato se maggiore di 6.

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Le cause reali del carcinoma prostatico rimangono ancora sconosciute. In linea generale, quindi, vanno considerate le stesse regole di prevenzione primaria valide per altri tipi di patologie, sia tumorali che non, che includono:. Si attende quindi un moderato e costante incremento anche per i prossimi decenni: se per il si sono stimati circa Al crescere della massa tumorale cominciano i sintomi tipici della malattia.

Ecco perché in caso di sintomi del genere è opportuna una visita specialistica per poter valutare al meglio l'origine del disturbo. Il tumore della prostata cresce spesso lentamente e per tale motivo i sintomi possono rimanere assenti per molti anni. La seconda europea sottolinea come la letteratura non abbia ancora confermato la reale utilità di una diagnosi trattamento del cancro della prostata e della vescica, in assenza di sintomi, nel migliorare la sopravvivenza e le probabilità di guarigione.

Molte forme di neoplasia prostatica non sono infatti molto aggressive, tendono a rimanere localizzate e a crescere poco. Dopo questo intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile.

La ricomparsa di livelli dosabili di PSA è espressione di ricaduta della malattia. La durata dipende dal tipo di tumore, dalle sue dimensioni e dalla sua eventuale diffusione. Il carcinoma prostatico dipende dagli ormoni maschili, gli androgeni.

I farmaci anti-androgeni sono di diversi tipi e possono agire in linea di massima:. Inoltre possono essere utilizzati in associazione realizzando il cosiddetto blocco androgenico completo. La soppressione della produzione degli androgeni viene attuata attraverso inibizione della sintesi o del rilascio di gonadotropine ipofisarie utilizzando analoghi LHRH e antiandrogeni non-steroidei. Quando le cellule che ne rivestono trattamento del cancro della prostata e della vescica superficie interna si trasformano e assumono una conformazione trattamento del cancro della prostata e della vescica, ha luogo il tumore della vescica.

Alla base del tumore della vescica vi sono fattori ambientali ed ereditari. Anche il fumo rappresenta un importante fattore di rischio. Non esistono ad oggi programmi di screening preventivi per il carcinoma vescicale.

A tal proposito, anche il regolare controllo sanitario degli ambienti di lavoro maggiormente a rischio e le campagne contro il fumo svolgono un ruolo fondamentale. Questo test mira a ricercare proteine specifiche del complemento, il quale risulta over espresso in caso di tumore vescicale. Per la sua grande efficacia questo test si è rivelato un valido supporto nella diagnosi del cancro alla vescica, anche nei casi di individuazione precoce per i trattamento del cancro della prostata e della vescica a rischio.

Un esempio sono il cloro, i fertilizzanti o le tinte per capelli, prodotti abbastanza diffusi e utilizzati. La rilevazione di emoglobina aumenta la sensibilità del test soprattutto durante gli stadi avanzati del cancro alla vescica, generalmente caratterizzati dalla presenza di sangue nelle urine. Bisogna guardarla sempre con occhio critico, in quanto a volte le neoplasie vescicali possono andare ben al di là dei limiti di risoluzione della metodica.

Cure e Trattamenti. Mediante questo sistema si potrà resecare la lesione e prelevare il materiale da sottoporre a esame istologico. Tale procedura è dunque sia un mezzo di diagnostica sia di terapia. I tumori benigni vescicali sono piuttosto rari e solitamente vengono rilevati carcinomi. Torna indietro Richiedi informazioni Condividi Stampa.